Приложение В
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении земельного участка

                                   Главе администрации ЗАТО г. Железногорск
                                   С.Е. Пешкову
                                   ________________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                   ________________________________________
                                      (документ, удостоверяющий личность)
                                   ________________________________________
                                       (место жительства, почтовый адрес)
                                   ________________________________________
                                   В лице _________________________________
                                   действующего на основании:
                                   ________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество доверенного лица
                                          при действии по доверенности)
                                   ________________________________________
                                           (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   (о предоставлении земельного участка)

Прошу  согласовать предоставление земельного участка  с кадастровым номером
24:58: ________________, местоположением: ________________________________,
  (местонахождение земельного участка или ориентировочное местонахождение
                          испрашиваемого участка)
в _____________. (вид права), сроком на ___________________________________
Реквизиты  решения  об  утверждении  проекта  планировки  территории,  если
образование   испрашиваемого   участка  предусмотрено  указанным  проектом:
___________________________________________________________________________
               (вид документа, дата, номер, иные реквизиты)
______________________________________________________ N _________________.
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
___________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка _____________________________________
Реквизиты  решения о предварительном согласовании предоставления земельного
участка ___________________________________________________________________

Согласие на обработку и передачу персональных данных.
Я,  _______________________________________________________, в соответствии
с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  Администрации  ЗАТО г.
Железногорска,  а  также  для  передачи  третьей стороне, для осуществления
процедуры  предоставления  земельного участка, расположенного на территории
ЗАТО Железногорск.

Приложение:
1.  документ,  подтверждающий  право  заявителя  на приобретение земельного
участка без проведения торгов -
2.  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя (если с
заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка
обращается представитель заявителя) -

Подпись заявителя: _________________   Подпись специалиста, принявшего
                                       документы __________________________

Дата подачи заявления: _____________   Дата принятия заявления: ___________